❶ La coordination et les rôles des différents acteurs
Concevoir un projet de détection de la fragilité revient à agir sur l’ensemble des composantes de l’accompagnement du vieillissement, et donc à mobiliser et coordonner tous les acteurs concernés (c’est ambitieux, et ô combien utile !). Voici un tableau schématique des parties prenantes :
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Étapes |
Tâches à réaliser/conditions |
Parties prenantes |
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Dépistage |
Toucher de façon systématique (exhaustive ?) une population de PA a priori autonome => pouvoir les atteindre au domicile, disposer de moyens de communication, de proximité, de confiance ; Disposer de moyens de traitement des informations et d’orientation. |
Acteurs sociaux (médiateurs, CCAS, CLIC, …) Acteurs de la prévention (Caisses et mutuelles, médecins traitants, pharmaciens,) Sociétés de service à la personne, ... |
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Diagnostic |
Confirmer et préciser les déficits intrinsèques et fonctionnels et proposer les actions thérapeutiques adaptées => savoir-faire gériatrique ou gérontologique, Lien avec les différentes spécialités concernées, Capacité de formuler et mettre en œuvre un PPS, |
Les centres : services de gériatrie hospitaliers (consultation, hôpital de jour), Centres AGIRC ARRCO, … La ville : Équipes mobiles extra hospitalières, Réseaux géronto, CPTS, PTA (pour orienter et coordonner) ... |
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Action de prévention |
Rendre les PA acteurs de leur prévention, leur proposer des solutions de prévention =>savoir-faire d’éducation thérapeutique, offre de service (APA, nutrition, …) |
Caisses et mutuelles[1], associations (APA…), en lien avec les acteurs sociaux Service sanitaire, ... |
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Action sociale |
Répondre aux besoins exprimés ou identifiés en matière sociale : administratif, financier, lien social, transports, ... |
Acteurs sociaux Associations, Service civique, ... |
La préparation d’un projet détection de la fragilité doit donc répondre au préalable à quatre questions :
- Quelle partie du dispositif mon organisation peut ou doit prendre en charge ?
- Quels sont les autres acteurs sur cette partie et surtout sur les autres parties ?
- Comment mettre en place ou renforcer la coopération avec eux au sujet du projet ? et pourquoi pas des conventions de coopération !
- Quelles sont les étapes et leur cohérence dans un calendrier de principe ?
❷ Processus, formation, outils et communication
Ces quatre questions de principe peuvent être approfondies ou précisées avec les parties prenantes identifiées à l’occasion du travail préparatoire sur les 4 grands chapitres suivants :
- Processus : Tout ne peut pas être prévu d’avance et les processus doivent être revus et mis à jour régulièrement, complétés le cas échéant. Cependant c’est un bon moyen d’améliorer la coordination que de prévoir une première formalisation partagée des processus communs comme :
- les logigrammes d’orientation et de réponse aux différents besoins
- le pilotage ou les étapes de mise en commun ou d’échange entre les parties prenantes
- le calendrier détaillé de mise en œuvre du projet
- Formation : Chaque partie prenante peut identifier des besoins particuliers de formation ou de sensibilisation au sein de ses équipes. Partager ces besoins ou les actions correspondantes avec les autres parties prenantes permet :
- de trouver éventuellement des ressources pour ce point chez les autres
- de mutualiser certaines réponses à ces besoins
- de rassurer les autres parties prenantes sur sa capacité à assurer sa part et faciliter la compréhension commune; s’accorder sur les calendriers
- Outils : Se mettre d’accord sur le choix des outils :
- de détection
- de diagnostic
- d’orientation ou de réponse immédiate (tableau des acteurs et des réponses aux différentes situations, …)
- de transmission de l’information, de suivi des bénéficiaires (Solutions Numériques d’Appui à la Coordination, DMP, Iseradom, …)
- de communication entre parties prenantes et avec la population
- Communication : Échanger et se coordonner sur :
- La communication interne : faire connaître au sein de son organisation le projet et surtout le rôle de chaque partie prenante, les contacts et les articulations, …
- La communication externe : cohérente vis-à-vis des bénéficiaires, complémentaire en fonction des moyens de chaque partie prenante de la relayer.