Afin de définir la fragilité et ses marqueurs, il est important de rappeler ce qu’est le vieillissement humain.
Il s’agit selon l’OMS “du point de vue biologique, du produit de l’accumulation d’un vaste éventail de dommages moléculaires et cellulaires au fil du temps. Celle-ci entraîne une dégradation progressive des capacités physiques et mentales, une majoration du risque de maladie et, enfin, le décès.”
Ce processus n’est pas linéaire et chaque individu âgé, en fonction de de son contexte de santé, psychologique, de son environnement et de son activité sociale peut se classer dans l’un des 3 profils identifiés :
- les personnes “robustes”, qui sont autonomes et ne présentent pas de maladies chroniques. 55 à 60% des individus sont classés dans cette catégorie.
- les personnes “fragiles” et pré fragiles, présentent des signes de déficiences de certaines capacités fonctionnelles, détectées et prises en charge, ces critères de fragilité peuvent être corrigés. 20 à 30 % des individus présentent des fragilités, qui dépistées et prise en charge peuvent évoluer favorablement vers un retour à la robustesse.
- les personnes “dépendantes”, nécessitent des soins lourds et complexes. 5 à 10% des personnes sont dépendantes.
Aux vues de la répartition de la population dans les différents profils, il est bon de noter, que vieillissement ne rime pas forcément avec dépendance et vulnérabilité ou fragilité.
La fragilité dans sa définition théorique est entendue comme un “syndrome biologique caractérisé par la perte des réserves et de la résistance au stress résultant de l’accumulation d’incapacités de plusieurs systèmes physiologiques et entraînant une vulnérabilité pour évènements indésirables”[1].
Cette définition par Fried (2001) a abouti à une liste de 5 critères (signes précurseurs évoqués dans le schéma précédent) classant en 3 états :
- Non fragiles
- Pré fragiles (1 à 2 critères)
- Fragiles (3 critères et +)
La Société Française de Gérontologie et Gériatrie propose de définir la fragilité comme un syndrome clinique : « la fragilité se définit par une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d'événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est considéré comme un déterminant de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome »
Ces critères opérationnels ont évolué en prenant en compte la globalité des problèmes gériatriques (atteinte cognitive, domaine social). Cette manière de porter le diagnostic détermine le phénotype de fragilité.
Il existe également un autre modèle qui consiste à calculer l’indice cumulé de fragilité, notamment grâce à l’étude CSHA[2] qui listait 92 déficits, symptômes ou situations cliniques (absents ou présents). Une adaptation comportant 30 variables[3] a été validée.
La grille SEGA et ses 2 volets, permets avec ses 13 critères de détermination du profil gériatrique et ses 11 critères complémentaires de calculer un indice pour classer les fragilités (peu fragile, fragile, très fragile).
L’approche par phénotype reste plus facilement réalisable, simple et précise pour les cliniciens.
Désormais, l’OMS préconise les soins intégrés pour les personnes âgées (SIPA)[4], avec pour but la prise en charge du déclin des capacités intrinsèques des sujets âgés afin de maintenir ou de restaurer leur autonomie :
- Améliorer les fonctions musculo-squelettiques, la mobilité et la vitalité,
- Prévenir les troubles cognitifs sévères et promouvoir le bien-être psychologique,
- Prévenir les chutes,
- Maintenir les capacités sensorielles,
- Prendre en charge les troubles associés à l’âge tels que l’incontinence urinaire,
- Soutenir les aidants
L’organisation a d’ailleurs construit un outil d’évaluation correspondant à cette logique : ICOPE, qui sera présenté dans le chapitre outils.
Il semble important, de rappeler qu’il est nécessaire de réaliser la détection de la fragilité chez les aidants informels[5]. La grille complémentaire pour cette évaluation est l’échelle de Zarit ou échelle de pénibilité ou d’évaluation du fardeau.
Selon l’approche et l’angle d’intervention des acteurs, la notion de fragilité à l’origine gériatrique, peut être comprise sur un plan très médical (diminution des capacités intrinsèques), voire biologique (sénescence), sur un plan plus fonctionnel (accumulation de déficiences), ou sur un plan plus social (vulnérabilité).
L’épisode récent de COVID-19 a remis l’attention sur cette notion de fragilité en lui donnant l’orientation de personne à risque, en amalgamant des critères d’âges et de pathologies chroniques.
[1] Fried LP et al. Gerontol A biol Sci Med Sci 2001; 56A:M146-56
[2] Rockwood k, Mitnitski a. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62:722-727
[3] Song x, Mitnitski a, Rockwood k. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc. 2010; 58:681-687
[4] Présentation des SIPA lien