Thématique : prévention des chutes, nutrition
Mode d’intervention : gestion de cas, accompagnement multifactoriel (nutrition, iatrogénie, troubles cognitifs, prévention des chutes)
Population cible : personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile
Objectifs : afin de repérer et prendre en charge précocement les signes de fragilités, susceptibles d’entrainer une perte d’autonomie chez la personne âgée, le SSIAD du Piémont Pyrénéen a déployé sur le territoire Est-Béarn, depuis septembre 2017, une équipe mobile pluridisciplinaire qui intervient au domicile des personnes âgées. Après évaluation, des professionnels (diététicienne, infirmière, psychologue, psychomotricien) établissent un plan d’action et assurent le suivi régulier de sa mise en œuvre, en s’appuyant sur les ressources locales (médecin, SAAD, centre hospitalier, associations…)
Descriptif :
- Origines : (à préciser)
Expérimentation ARS sur 3 ans.
- Étapes
Repérage des personnes âgées en risque de fragilité dans le cadre du programme de prévention de la fragilité des personnes âgées de plus de 65 ans, mis en place par le Gérontopôle de Toulouse. Ce repérage s’appuie sur une grille composé de six items. La personne y être incitée sur orientation du Conseil départemental, du Gérontopôle, des professionnels de terrain.
Evaluation à domicile par les professionnels de l’EPPF et analyse collégiale. L’évaluation se fait sur la base de tests spécifiques à chacun des risques : risque de dénutrition et déshydratation, troubles de la zone ORL, déséquilibres alimentaires, risques d’iatrogénies médicamenteuses, risques sensoriels, troubles d’ordre thymique et cognitif, risque de chutes
Mise en place d’un suivi personnalisé à domicile, supervisé par le professionnel spécialiste du principal risque identifié, en lien avec le médecin traitant :
- Une première série de 3 visites espacées de 15 jours permet d’effectuer des préconisations, de s’assurer de leur compréhension et mise en œuvre et de proposer des relais vers des acteurs de proximité : médecin spécialistes, aides à domicile, activités physiques adaptés, bilan mémoire, aides techniques, associations…
- Un suivi à 3, 6 et 9 mois, sur une période maximum de suivi de 3 ans
Des interventions ciblés au centre hospitalier de Pau, animées par un médecin gériatre : journées d’information et d’échanges, ateliers thématiques.
- Partenariats : (à préciser)
Moyens :
- Humains : 5 salariés soit 3,2 ETP à raison de 0,8 chacun : 1 directeur, 1 diététicienne, 1 psychologue, 1 psychomotricienne, 1 infirmière
- Financiers : 146 000 euros sur 3 ans financés par l’ARS Nouvelle Aquitaine. L’accompagnement des personnes est pris en charge par l’assurance maladie
Impacts : (à compléter)
93 personnes évaluées fin mars 2018 ; 53 personnes présentant des signes de fragilité ont accepté un suivi
Transférabilité : (à compléter)
Contact : SSIAD du Piémont Pyrénéen
Documents de référence :
- le livre blanc de la fragilité, Gérontopôle de Toulouse, janvier 2015